7 Contoh Surat Pernyataan CPNS Tahun 2021 dari Berbagai Instansi

Aparatur Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) yang bekerja pada instansi pemerintah. Dasar hukumnya adalah Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.

Untuk menjadi ASN, warga negara Indonesia dapat mengikuti seleksi CPNS atau PPPK yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara. Dalam prosesnya, para peserta diwajibkan untuk membuat surat pernyataan bermeterai sebagai dokumen pelengkap.

Kewajiban penggunaan meterai dalam surat pernyataan tercantum dalam penjelasan Pasal 1 Ayat 1 Huruf a Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1985 tentang Bea Meterai yang berbunyi:

“Pihak-pihak yang memegang surat perjanjian atau surat-surat lainnya tersebut, dibebani kewajiban untuk membayar Bea Meterai atas surat perjanjian atau surat-surat yang dipegangnya. Yang dimaksud surat-surat lainnya pada huruf a ini antara lain surat kuasa, surat hibah, surat pernyataan.”

Sebagai dokumen pelengkap dalam seleksi CPNS, berikut contoh surat pernyataan CPNS tahun 2021 dari berbagai instansi.

1. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Kesehatan

Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari situs Casn.kemkes.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................

NIK : ...................................................................

Pendidikan : ...................................................................

Jabatan yang dilamar : ...................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian Kesehatan¹⁾;
9. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan atau libur nasional)²⁾;
10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain²⁾:

a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan menggunakan tangga tali atau tangga biasa;

b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara;

c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara (PLBDN).

11. Mampu berbahasa Inggris aktif²⁾;

12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis³⁾;

13. Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)

                                                                                                              (Nama Lengkap)

Keterangan:

1. Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
2. Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
3. Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.

2. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Bappenas

Ini contoh surat pernyataan CPNS dari laman Rekrutmen.bappenas.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

Menteri PPN/Kepala Bappenas

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tanggal Lahir : ...

Jenis kelamin : ...

Pendidikan/Universitas : ...

Alamat Domisili : …

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis.
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS). 
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
9. Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas. 
10. Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia, Kementerian PPN/Bappenas sebesar Rp. 35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian PPN/Bappenas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)

                                                                                                              (Nama Lengkap)

3. Contoh Surat Pernyataan CPNS Badan Kepegawaian Negara

Simak contoh surat pernyataan dari situs Bkn.go.id.

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Nomor HP :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN; dan
8. Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 12 (dua belas) tahun sejak terhitung mulai tanggal CPNS, kecuali terdapat kebutuhan organisasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)

                                                                                                              (Nama Lengkap)

4. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Hukum dan HAM

Simak contoh surat pernyataan CPNS dari laman Cpns.kemenkumham.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Alamat :

Pekerjaan pada KTP :

Jenjang pendidikan :

Program Studi/ Jurusan :

Jabatan yang dilamar :

Nomor telepon/HP :

Alamat e-mail :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)  Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya  : 

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)

                                                                                                              (Nama Lengkap)

Catatan :

Urutan nomor di atas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan.

5. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Dalam Negeri

Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari laman Infocpns.kemendagri.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 

Tempat, Tanggal Lahir : 

Nomor KTP/Identitas : 

Pendidikan :   

Jabatan yang dilamar : 

Jenis Kelamin : 

Agama : 

Alamat : 

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenis.
9. Menyandang disabilitas sesuai surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (Khusus Penyandang Disabilitas) *
10. Memiliki keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (Bapak dan/atau Ibu asli Papua/Papua Barat). (Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat) **
11. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada portal SSCASN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar/bukan palsu.
12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
13. Bersedia mengabdi pada Kementerian Dalam Negeri dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)

                                                                                                              (Nama Lengkap)

Catatan

1. Poin peryataan bertanda * wajib dicantumkan bagi pelamar kebutuhan khusus penyandang disabilitas.
2. Poin pernyataan bertanda ** wajib dicantumkan bagi pelamar kebutuhan khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat.
3. Poin pernyataan bertanda * dan ** wajib dihapus bagi pelamar kebutuhan umum yang tidak menyandang disabilitas dan bukan keturunan asli Putra/Putri Papua dan Papua Barat serta mengubah poin nomor 11 menjadi nomor 9, dan seterusnya sehingga bagi pelamar umum hanya terdapat 11 poin pernyataan.
4. Apabila ada poin yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan poin tersebut sehingga dapat digugurkan.