BPJS Kesehatan Tingkatkan Kemampuan Pegawai untuk Jaga Efisiensi dan Layanan JKN

BPJS Kesehatan mendorong peningkatan kompetensi pegawai dalam pengkodean klinis (clinical coding) dan analisis pemanfaatan layanan (utilization review). Ini adalah dua aspek penting dalam memastikan ketepatan klaim, efisiensi pembiayaan, dan mutu pelayanan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati, menyampaikan bahwa kemampuan dalam pengkodean klinis dan utilization review merupakan aspek strategis untuk menjaga efisiensi pembiayaan dan mutu layanan dalam Program JKN.

”Ketepatan pengkodean diagnosis dan tindakan sangat menentukan besarnya biaya pelayanan yang dibayarkan kepada fasilitas kesehatan. Di sisi lain, utilization review berperan penting dalam mendeteksi potensi ketidaksesuaian dan mencegah kecurangan dalam pelayanan,” ujar Lily dalam kegiatan Grand Final Olimpiade Clinical Coding and Utilization Review (OCCUR) Tahun 2025 di Jakarta, Rabu (15/10).

Salah satu upaya memperkuat kualitas dan integritas sistem pembayaran pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan terus meningkatkan kompetensi para verifikator layanan kesehatan dan staf anti-kecurangan melalui Olimpiade OCCUR yang sudah dilaksanakan ke-3 kalinya. 

”Verifikator dan staf anti-kecurangan adalah ujung tombak dalam memastikan pembiayaan kesehatan berjalan efektif, efisien, dan bebas dari penyimpangan. Mereka bukan hanya pemeriksa administrasi, kedua peran ini menjadi kunci dalam menjaga ketepatan klaim, efisiensi pembiayaan, serta memastikan layanan yang diberikan kepada peserta JKN sesuai dengan ketentuan dan rasionalitas medis, ” ujar Lily.

Ajang OCCUR 2025 diikuti oleh para verifikator dan staf anti-kecurangan terbaik dari berbagai wilayah Indonesia yang telah melalui tahap seleksi ketat. Peserta diuji dalam kemampuan membaca case record, menentukan kode diagnosis dan tindakan berdasarkan standar ICD, serta menganalisis rasionalitas pelayanan melalui pendekatan utilization review.

“Peningkatan kompetensi verifikator dan staf anti-kecurangan adalah investasi strategis untuk menjaga keberlanjutan Program JKN. Karena pelayanan kesehatan yang berkualitas berawal dari sistem pembayaran yang akurat, transparan, dan akuntabel,” ujar Lily.

Tahun ini, OCCUR juga dirangkaikan dengan ajang ilmiah yang menghadirkan lebih dari 50 Karya Tulis Ilmiah (KTI) dari para Duta BPJS Kesehatan, terutama dari kalangan verifikator dan staf anti-kecurangan. 

Berbagai karya tersebut menyoroti inovasi dalam mekanisme verifikasi klaim, peningkatan mutu data pelayanan, serta penguatan sistem deteksi dini terhadap potensi fraud di fasilitas kesehatan.

“KTI ini membuktikan bahwa Duta BPJS Kesehatan bukan hanya bekerja secara teknis, tetapi juga berpikir kritis dan solutif dalam mengembangkan sistem pembiayaan yang lebih adaptif dan berintegritas,” tambah Lily.