7 Contoh Surat Pernyataan CPNS Tahun 2021 dari Berbagai Instansi

Image title
10 Desember 2021, 10:28
Sejumlah peserta mengikuti tes Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS di Gedung Bersama Pemko Batam, Kepulauan Riau, Jumat (3/9/2021). Proses seleksi CPNS membutuhkan dokumen pelengkap berupa surat pernyataan bermeterai. Berikut contoh surat pernyataan CPNS.
ANTARA FOTO/Teguh Prihatna/wsj.
Sejumlah peserta mengikuti tes Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS di Gedung Bersama Pemko Batam, Kepulauan Riau, Jumat (3/9/2021). Sebanyak 5.713 peserta mengikuti SKD CPNS Tahun 2021 untuk menempati 295 formasi di Pemko Batam. ANTARA FOTO/Teguh Prihatna/wsj.

Aparatur Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) yang bekerja pada instansi pemerintah. Dasar hukumnya adalah Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.

Untuk menjadi ASN, warga negara Indonesia dapat mengikuti seleksi CPNS atau PPPK yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara. Dalam prosesnya, para peserta diwajibkan untuk membuat surat pernyataan bermeterai sebagai dokumen pelengkap.

Advertisement

Kewajiban penggunaan meterai dalam surat pernyataan tercantum dalam penjelasan Pasal 1 Ayat 1 Huruf a Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1985 tentang Bea Meterai yang berbunyi:

Pihak-pihak yang memegang surat perjanjian atau surat-surat lainnya tersebut, dibebani kewajiban untuk membayar Bea Meterai atas surat perjanjian atau surat-surat yang dipegangnya. Yang dimaksud surat-surat lainnya pada huruf a ini antara lain surat kuasa, surat hibah, surat pernyataan.”

Sebagai dokumen pelengkap dalam seleksi CPNS, berikut contoh surat pernyataan CPNS tahun 2021 dari berbagai instansi.

1. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Kesehatan

Berikut contoh surat pernyataan CPNS dari situs Casn.kemkes.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................

NIK : ...................................................................

Pendidikan : ...................................................................

Jabatan yang dilamar : ...................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya:

  1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
  3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
  4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
  5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
  6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
  7. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
  8. Bersedia ditempatkan di mana saja pada saat diangkat sebagai CPNS di lingkungan Kementerian Kesehatan1);
  9. Bersedia bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja) dan on call 24 jam (termasuk hari libur dan atau libur nasional)2);
  10. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan mampu melakukan kegiatan kekarantinaan antara lain2):

a. Melakukan pemeriksaan kapal dalam karantina baik di dermaga maupun lepas pantai dengan menggunakan tangga tali atau tangga biasa;

b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pesawat penumpang dan barang di bandar udara;

c. Melakukan pemeriksaan kendaraan darat dan orang lintas negara di Pos Lintas Batas Darat Negara (PLBDN).

11. Mampu berbahasa Inggris aktif2);

12. Tidak sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis/Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis3);

13. Apabila diterima menjadi CPNS Kementerian Kesehatan, tidak mengajukan pindah dari unit penempatan selama 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS dan tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan pribadi dari Kementerian Kesehatan sejak diangkat sebagai PNS. Apabila saya tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud, maka saya dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun 2021.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)



                                                                                                              (Nama Lengkap)

Keterangan:

  1. Khusus bagi jabatan Dosen Asisten Ahli dengan penempatan Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
  2. Khusus bagi penempatan Kantor Kesehatan Pelabuhan;
  3. Khusus bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan dokter/dokter gigi.

2. Contoh Surat Pernyataan CPNS Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Bappenas

Ini contoh surat pernyataan CPNS dari laman Rekrutmen.bappenas.go.id.

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

Menteri PPN/Kepala Bappenas

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tanggal Lahir : ...

Jenis kelamin : ...

Pendidikan/Universitas : ...

Alamat Domisili : …

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
  3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI.
  4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik praktis.
  5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS). 
  6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
  7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
  8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
  9. Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas. 
  10. Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik Indonesia dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia, Kementerian PPN/Bappenas sebesar Rp. 35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan alasan apapun setelah dinyatakan lulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian PPN/Bappenas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2021.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                                 ......……………….., …………………..... 2021

                                                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                                                                             (Meterai Rp10.000

                                                                                                             dan tanda tangan)



                                                                                                              (Nama Lengkap)

3. Contoh Surat Pernyataan CPNS Badan Kepegawaian Negara

Simak contoh surat pernyataan dari situs Bkn.go.id.

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Halaman Selanjutnya
Halaman:
Editor: Safrezi
Berita Katadata.co.id di WhatsApp Anda

Dapatkan akses cepat ke berita terkini dan data berharga dari WhatsApp Channel Katadata.co.id

Ikuti kami

Artikel Terkait

Video Pilihan
Loading...
Advertisement